Die Schultersteife (Frozen Shoulder)

 

Unter der Schultersteife versteht man ein eigenständiges Krankheitsbild, welches zur Einsteifung des Schultergelenkes führt. Neben dem Begriff Schultersteife gibt es noch eine Vielzahl anderer Begriffe, die weitgehend alle das gleiche Krankheitsbild beschreiben wie z.B. Frozen Shoulder, schmerzhafte Schultersteife, adhäsive Kapselsteife, adhäsive Kapselfibrose und adhäsive Kapsulitis, um nur einige zu nennen. Die Schultersteife ist gekennzeichnet durch eine schmerzhafte zunehmende Bewegungseinschränkung im Schultergelenk.

Für die Patienten ist die Frozen Shoulder eine Erkrankung mit Besorgnis erregenden Auswirkungen. Häufige Episoden mit starken Schmerzen, vor allem bei plötzlichen Bewegungen, und eine oft schnell zunehmender Funktionsverlust der Schulter belasten die Lebensqualität erheblich. Meine tägliche Sprechstunde mit vielen Patienten, die mich zur 2., 3. oder sogar 4. Meinung aufsuchen, dokumentiert die Verzweiflung. Diverse erfolglose, mehr oder minder aggressive, Therapieversuche belasten sehr.

Nachfolgend stelle ich die aktuellen wissenschaftlichen Erkentnisse und die eigenen Erfahrungen aus der Behandlung von mehr als 4.000 Patienten vor.


Wie sind die Symptome der Schultersteife?

Die Schultersteife beginnt meist schleichend. Am Anfang bemerken die Patienten lediglich unspezifische Schmerzen bei bestimmten Bewegungen, z.B. das nach Hinten greifen im Auto oder beim Versuch den Arm in einen Jackenärmel zu stecken. Diese werden im Verlauf stärker. Zunächst steht der Schulterschmerz im Vordergrund. Bewegungseinschränkungen werden oftmals noch gar nicht bemerkt.  Später kommt die, für die Erkrankung namensgebende, Einsteifung des Schultergelenkes hinzu. Der Ausprägungsgrand kann sehr unterschiedlich sein,  niicht selten ist das Gelenk zwischen Oberarmkopf und dem Glenoid (Gelenkpfanne am Schulterblatt) am Ende vollständig eingesteift.
Da jedoch das Schulterblatt beweglich bleibt, können die Betroffenen hierrüber meist einen großen Teil der eigentlichen Einsteifung kompensieren. Sehr störend können die oft auftretenden Nachtschmerzen sein, die erheblich die Lebensqualität einschränken.
Eines der wichtigsten Symptome in der Frühphase der Erkrankung ist der einschießende Schmerz bei plötzlichen Bewegungen.

Wodurch wird das Krankheitsbild der Schultersteife ausgelöst?


Für eine Schultersteife gibt es viele Auslöser. Unfälle mit längerer Ruhigstellung des Gelenkes oder auch ein schwerer Verschleiß können zur Einsteifung der Schulter führen.
In der Mehrzahl der Fälle ist die Schultersteife aber "idiopathischer" Natur. Das bedeutet, dass man den eigentlichen Auslöser nicht kennt bzw. keinen ursächlichen Grund für die Einsteifung benennen kann.
Menschen mit Stoffwechselstörungen sind häufiger von einer Schultersteife befallen. Hierzu gehören zum Beispiel der Diabetes mellitus (Zuckererkrankung) oder Patienten mit Schildrüsenerkrankungen und Fettstoffwechselstörungen.
Besonders bei Erkrankungen der Halswirbelsäule wie zum Beispiel dem sogenannten degenerativen Halswirbelsäulensyndrom (ein schmerzhafter Halswirbelsäulenverschleiß), sind Schultersteifen häufiger zu beobachten. Des Weiteren neigen Patienten mit einer Dupuytrenschen Erkrankung der Hände eher zu einer Schultersteife.
Alle schmerzhaften Schultererkrankungen wie die Kalkschulter (Tendinitis calcarea), ein Impingementsyndrom oder Rotatorenmanschettenrisse können durch Schmerzen zu einer Schultersteife führen.
Es gibt aber auch sehr viele Fälle wo gar kein Auslöser oder Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung zu finden ist. Der genaue Auslöser ist in all diesen Fällen bis heute unklar.

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In den letzten 6 Jahren haben wir mehr als 2000 Patienten mit diesem Krankheitsbild behandelt (Stand 12/2018). Durch diese große Fallzahl sind wir in der Lage eigene wissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Krankheutsbild durchzuführen. Im Vergleich zu den vielen anderen Studien, die lediglich Fallzahlen wenigen Hundert überblicken, können wir auf über 2000 Fälle zurückgreifen. 

Die statistische Auswertung zu Patientenalter und Geschlecht hat ergeben, dass die Frozen Shoulder vor allem zwischen dem 45 und 60 Lebensjahr auftritt. Frauen sind geringfügig häufiger betroffen als Männer.

Alter geschlecht verteilung frozen shoulder

Wie ist der Krankheitsverlauf der Schultersteife?


Die Erkrankung der Schultersteife verläuft meist in drei Stadien

In der ersten Phase die Initial oder auch Entzündungsphase genannt wird stehen vor allem zunehmende Schmerzen im Schultergelenk im Vordergrund.  Oftmals beginnen die Beschwerden spontan oder festzustellenden Auslöser.  Mit zunehmenden Beschwerden treten auch Ruhe und vor allem nächtliche Schmerzen auf.
In der zweiten Phase auch Einsteifungsphase genannt klingen die Beschwerden oftmals wieder langsam ab. Jetzt kommt es zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung im Schultergelenk. Diese wird zu Beginn oftmals gar nicht richtig wahrgenommen, da aufgrund der Beschwerden der Arm noch geschont wird. Aber insbesondere die Außwärtsdrehung und das Abspreizen des Arms sind oftmals bereits erheblich eingeschränkt. Nachfolgend wird auch die Beweglichkeit für die Inndrehung und das nach vorne Heben des Arms schlechter. Da die Einsteifung zunächst gut über Schulterblattbeweglichkeit kompensiert werden kann  kommen Patienten nicht selten aufgrund der Schmerzen zum Arzt und haben selbst das fast vollständig eingesteifte Schultergelenk noch nicht richtig wahrgenommen.
In der dritten und letzten Phase kommt es zu einer Besserung der Beweglichkeit. Schmerzen sind in dieser Phase nur geringfügig oder gar nicht mehr vorhanden. Nach und nach kommt die Beweglichkeit im Schultergelenk wieder zurück. Ob jedoch die vollständige Beweglichkeit wie vor Beginn der Erkrankung wieder erreicht wird ist nicht sicher vorherzusagen.
 Wie lange die Erkrankung verläuft insbesondere wann das dritte „Heilungsstadium“ erreicht wird  ist nicht mit Sicherheit vorherzusagen. Die Krankheitsverläufe sind sehr unterschiedlich. Einige Patienten zeigen bereits nach ca. 1 Jahr nach Beginn der Erkrankung bereits eine deutliche Besserung der Schulterbeweglichkeit. Andere zeigen auch nach 36 Monaten nur eine geringfügigere Besserung der Beweglichkeit.
Der Verlauf der Erkrankung ist natürlich durch eine spezielle Therapie günstig zu beeinflussen und abzukürzen.


Der Gesamtzeitraum, in dem diese zurgenannten Phasen der Schultersteife ablaufen, also Initial- + Einsteifungs- + Auftauphase, ist individuell sehr unterschiedlich. Einzelne Patienten bringen den ganzen Verlauf binnen 12 Monaten hinter sich, eine ganze Reihe von betroffenen Schultersteifepatienten braucht bis zu 36 Monaten.


Wie stellt der Arzt die Diagnose Schultersteife?

 

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Bereits im Gespräch mit dem Patienten ergeben sich viele Hinweise für den erfahrenen Arzt auf die Diagnose Schultersteife. Auch die Beobachtung des Patienten wie er sich beim Auskleiden für die weitere Untersuchung bewegt  kann schon zur Verdachtsdiagnose Schultersteife führen.
Bei der Untersuchung wird die Einschränkung der Beweglichkeit des Schultergelenkes überprüft. Wichtig ist bei der Untersuchung, dass der Arzt das Schulterblatt am Brustkorb fixiert, um Ausgleichbewegungen und Kompensationsmechanismen ausschaltet. Nur so kann die vollständige Bewegungseinschränkung des Gelenkes zwischen Oberarmkopf und Schulterblatt (Gleno-Humeral-Gelenk)erfasst werden. Um eine Frozen Shoulder von anderen Krankheitsbildern am Schultergelenk abzugrenzen, haben sich bei uns zwei Tests bewährt. Der Inferior-Glide Test und der Sudden-Pain Test.

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Bildgebende Verfahren wie Ultraschalluntersuchung der Schulter (Schultersonographie) dienen vor allem dem Ausschluss anderer Ursachen einer Bewegungseinschränkung der Schulter z.B. Infektion oder Riss einer Schultersehne.  Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass bei der primären oder idiopathischen Schultersteife die Ultraschalluntersuchung oftmals einen nahezu unauffälligen Befund ähnlich eines  Gesunden zeigt.
Auch die Röntgenaufnahme, die angefertigt werden sollte, dient vor allem dazu einen fortgeschrittenen Verschleiß oder andere  ernstere Erkrankungen auszuschließen. Bei der idiopathischen Schultersteife ist auch diese Aufnahme meist unauffällig.
Nach der Ultraschalluntersuchung durch den erfahrenen Untersucher und der Röntgenaufnahme ist die korrekte Diagnose meist schon gestellt. Durch den  Einsatz moderner hochauflösender Ultraschallsysteme kann auf die früher oft Routinemäßig durchgeführte Kernspintomographie oft verzichtet werden.  Nur bei zweifelhaften Befunden in den vorherigen Untersuchungen ist die Kernspintomographie zum Ausschluß ernsterer Erkrankungen wie z.B. Knochentumore wichtig. Bei der idiopathischen Schultersteife zeigt auch die Kernspintomographie keine für die Erkrankung beweisbaren Veränderungen.
Die Diagnose wird somit vor allem durch die krankheitstypischen Einschränkungen der Beweglichkeit, der Vorgeschichte und dem weitgehenden Fehlen von Veränderungen in der Bildgebung gestellt.

Wie wird die Schultersteife behandelt?

Auch heute noch ist die Frozen Shoulder eine Erkrankung deren Therapie viele Fragezeichen aufwirft.
Einiges, von dem ich berichte, ist bereits wissenschaftlich gesichert, anderes beruht zugegebenen Maßen auf meiner Expertenmeinung, von mehr als 4.000 behandelten Frozen Shoulder Patienten in den letzten 12 Jahren.
Vor jeder Therapieempfehlung sollte man sich immer vor Augen halten, dass wir eine Stoffwechselerkrankung behandeln und nur sekundär ein dadurch ausgelöstes mechanisches Problem. Die Krankheit selbst ist gutartig und hat eine hervorragende Selbstheilungschance von über 80%, auch wenn es viel Geduld bedarf.

In der Folge gibt es diverse Therapien die keinen Erfolg versprechen oder ein hohes, zum Teil zu hohes, Risiko haben. Nachfolgend eine Liste an Therapien die ich nicht oder nur mit Einschränkungen empfehlen kann:

Die Stosswellentherapie:

Es ist nicht bekannt, dass durch die Stosswelle der gestörte Kollagenstoffwechsel normalisiert werden kann. Die während der Behandlung auftretenden Schmerzen können das Krankheitsbild verstärken.

 

Das operative Abtragen eines Knochensporns, das Ausfräsen des Schulterdaches oder das Entfernen des Schleimbeutels:

Keine der zuvor genannten Operationen führt zu einer gesteigerten Beweglichkeit der Schulter oder ist in der Lage den gestörten Kollagenstoffwechsel positiv zu beeinflussen.

 

Narkosemobilisation oder das gewaltsame Bewegen der Schulter unter Narkose:

Bei diesem Verfahren kommt es zu unkontrollierten Verletzungen der Schulter. Knochenbrüche und Sehnenrisse sind häufig dokumentierte Verletzungen und der Erfolg steht aus meiner Sicht nicht in Relation zur Komplikationsrate.

 

Medikamente zur Behandlung der Frozen Shoulder:

Derzeit sind keine Medikamente bekannt, die diese Erkrankung schnell heilen können. Eine Sonderstellung nimmt das Kortison ein, auf das ich noch eingehen werde.

 

Physiotherapie oder Krankengymnastik:

Das sicher schwierigste und am kontroversesten diskutierten Thema.
Tatsache ist, dass selbst eine intensive Physiotherapie mit mehreren Behandlungseinheiten in der Woche (3-5/Woche) nicht in der Lage ist eine Einsteifung der Schulter aufzuhalten. Ich habe hunderte Patienten gesehen, die monatelang intensiv Physiotherapie bekamen und selbst mit großem Engagement die erlernten Übungen durchführten. Trotzdem kam es zu einer kompletten Einsteifung der Schulter.

Warum ist das so?

Auch bei dieser Therapie wird oft vergessen, dass wir eine Stoffwechselerkrankung behandeln. Die Physiotherapie hat keinen Einfluss auf den gestörten Kollagenstoffwechsel.
Keiner käme auf die Idee andere Stoffwechselerkrankungen wie z.B. eine Schilddrüsenfehlfunktion oder einen Diabetes mit Krankengymnastik heilen zu wollen.
Meine eigene Erfahrung hat gezeigt, dass eine Physiotherapie auch kontraproduktiv seien kann.
Wenn unter der Behandlung durch maximale Dehnung immer wieder Schmerzen ausgelöst werden, kommt es unmittelbar nach der Behandlung zu einer verbesserten Beweglichkeit. Dieser Erfolg ist aber nur kurzfristig. In den folgenden Tragen treten meist vermehrte Schmerzen auf und die Beweglichkeit nimmt noch schneller ab.
Wenn Patientin mir von Behandlungen berichten mit Dehnen bis an die Schmerzgrenze und nahezu unerträglichen Schmerzen während der Behandlung, kann ich nur den Kopf schütteln.
Der in jeder Literatur beschriebene positive Effekt der Physiotherapie beschränkt sich, aus meiner Sicht, auf eine „Wohlfühlbehandlung“.
Die Schulter bzw. besser das Gleno-Humeral-Gelenk (Gelenk zwischen Oberarmkopf und Pfanne) darf nicht isoliert betrachtet werden. Auch wenn nur dieses Gelenk einsteift, werden auch die daneben liegenden Strukturen beeinflusst wie z.B. die Hals- und Brustwirbelsäule und das Schulterblatt mit seiner umspannenden Muskulatur.
Eine gezielte Behandlung dieser Strukturen führt zwar nur geringfügig zur verbesserten Beweglichkeit, kann aber die Lebensqualität verbessern und hat damit einen „Wohlfühlfaktor“. Grundsätzlich gilt es Schmerzen während der Behandlung zu vermeiden.

 

Leider ist die Liste an nachweislich erfolgreichen Therapien gering. Hier nun die aus meiner Sicht sinvollen Therapieoptionen.

Wie bereits angeklungen hat Kortison einen positiven Effekt auf das Krankheitsbild.

Injektionen mit Kortison führen oft zu einer Linderung der Beschwerden. Besonders die Injektion direkt in das Gelenk, führt zu einer deutlichen Reduktion. Die Wirkung ist leider oft nur von kurzer Dauer.
Solche Kortisoninjektionen sind aber nicht ohne Risiko und sollten nur selten erfolgen.
Ein geringeres Risiko hat die orale Kortisongabe. Bereits vor einigen Jahren wurde hierzu eine Studie veröffentlicht, die eine Kortisonstufentherapie mit Tabletten empfiehlt.

Seit Jahren setzen wir dieses Kortisonstufenschema zur Behandlung der Schultersteife ein. Die eigenen Erfahrungen damit sind zwiegespalten.
Durch die Behandlung erzielen wir fast immer eine erhebliche Besserung der Schmerzen. Insbesondere berichten die Patienten, dass sie nachts wieder schlafen können, was die Lebensqualität erheblich verbessert. Auch wird oft von einer besseren Beweglichkeit berichtet. Dies scheint dem Phänomen geschuldet zu sein, dass die Bewegung weniger Schmerzen verursacht.
Eigene Untersuchungen nach der Behandlung zeigen nur selten eine objektiv verbesserte Beweglichkeit.
Nachdem im Jahr 2018 auf dem San Diego Shoulder Course ebenfalls über den positiven Effekt von Kortison berichtet wurde, haben wir unser bisheriges Schema modifiziert. Wenn keine Kontraindikationen gegen Kortison vorliegen und bei entsprechendem Leidensdruck der Patienten empfehle ich dieses von mir modifizierte Kortisonstufenschema:

Beginnend mit ca. 0,5 mg pro kg Körpergewicht wird Prednisolon für 5 Tage morgens eingenommen, danach erfolgt alle 5 Tage eine Reduktion der Dosis um 0,125 mg Prednisolon pro kg Körpergewicht.
Verschrieben werden 20mg Prednisolontabletten, die viertelbar sind.
Die einzelnen Dosen müssen auf bzw. abgerundet werden.
Am Ende dieses Schemas verabreiche ich eine Dosis von 5mg Prednisolon für 20 Tage, bevor es vollständig abgesetzt wird.

Wie bereits berichtet, sind die häufig durchgeführten operativen Therapien wie z.B. das Knochenspornabtragen oder Ausfräsen des Schulterdaches nutzlos.

Stattdessen empfehlen die Amerikaner eine Kapsulotomie.

Bei diesem Eingriff im Rahmen einer Arthroskopie wird die Gelenkkapsel im vorderen und unteren Gelenkanteil operativ gelöst und zum Teil auch entfernt. Auch mit diesem Eingriff lässt sich die Stoffwechselstörung nicht ursächlich behandeln. Die veränderte Kapsel wird aber entfernt und dadurch die Schulter wieder beweglich. Es gibt jedoch das Risiko, dass die gestörte Kollagensynthese weiterhin besteht und damit die Schulter wieder einsteift. Des Weiteren ist der operative eingriff auch nicht frei von Risiken.

In den USA wird diese Operation trotzdem sehr propagiert, auch wenn die Fachleute dort betonen, dass das Krankheitsbild auch mit Geduld von alleine meist ausheilt.
Grund den Eingriff trotzdem zu empfehlen liegt an der Ungeduld der Amerikaner, die durch ein anderes Sozialsystem und den wirtschaftlichen Verlusten den der Einzelne im Krankheitsfall erleidet, zu erklären ist.

Ich, wie auch die meisten meiner Fachkollegen, sind mit dem operativen Eingriff sehr zurückhaltend. Zumal wir nicht garantieren können, dass die Einsteifung nicht nochmals auftritt.

Zusammenfassend besteht die Behandlung vor allem in einer umfassenden Aufklärung des Patienten über die „Harmlosigkeit“ der Erkrankung. Bei fehlenden Kontraindikationen und entsprechendem Leidensdruck empfehle ich die Kortisongabe und nur bei extremen Beschwerden und erfolgloser konservativer Therapie, über einen längeren Zeitraum, die operative Kapsulotomie.

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Ihr Arzt

  • Herr Dr.med. Holger Groß Facharzt fur Orthopädie und Sportmedizin, Schulter- und Kniechirurgie, Ambulante Operationen

    Allg. Sprechstunde: +49.6831.3100 +49.6831.5031792 info@dr-gross.de
  • Herr Dr.med. Holger Groß Facharzt fur Orthopädie und Sportmedizin, Schulter- und Kniechirurgie, Ambulante Operationen

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