Konservative Therapie der Schulterinstabilität: Möglichkeiten, Grenzen und das Risiko der Reluxation

Die Schulter ist eines der beweglichsten, aber auch instabilsten Gelenke des menschlichen Körpers. Ihre Stabilität hängt von einem komplexen Zusammenspiel von knöchernen, ligamentären und muskulären Strukturen ab. Schulterinstabilität tritt häufig nach einem Trauma auf, bei dem die Schulter aus dem Gelenk springt (Luxation). Besonders bei jungen und aktiven Patienten ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass diese Instabilität erneut auftritt. Während die operative Behandlung oft als goldener Standard für die langfristige Stabilisierung gilt, wird zunächst häufig eine konservative Therapie eingeleitet. Dieser Artikel beleuchtet die konservativen Behandlungsmöglichkeiten, deren Grenzen und erklärt, warum das Risiko einer erneuten Luxation bei dieser Herangehensweise so hoch ist.

Möglichkeiten der konservativen Therapie

Die konservative Therapie setzt auf nicht-invasive Methoden, die darauf abzielen, die Stabilität der Schulter wiederherzustellen und Rezidive zu verhindern. Sie umfasst mehrere Bausteine:

1. Immobilisation nach der Erstluxation

Nach einer ersten Schulterluxation wird die Schulter in der Regel für einige Wochen immobilisiert, um den verletzten Weichteilen Zeit zur Heilung zu geben. Studien haben gezeigt, dass eine Immobilisation in Außenrotation möglicherweise vorteilhafter ist als in Innenrotation, da so die Heilung des Labrum-Band-Komplexes unterstützt wird. Dennoch bleibt die Rezidivrate auch nach Immobilisation hoch, insbesondere bei jungen, aktiven Patienten​​.

2. Physiotherapie

Nach der Immobilisationsphase beginnt die physiotherapeutische Behandlung. Die Therapie konzentriert sich auf den gezielten Aufbau der Muskulatur, die für die Stabilisierung der Schulter verantwortlich ist. Dazu gehören:

• Rotatorenmanschette: Diese Muskelgruppe stabilisiert den Humeruskopf in der Gelenkpfanne.
• Periskapuläre Muskulatur: Eine stabile Position des Schulterblatts verbessert die Gesamtkontrolle der Schulter.
• Propriozeptionstraining: Übungen zur Verbesserung der Gelenkwahrnehmung helfen, unbewusste Bewegungen besser zu kontrollieren und Instabilitäten zu vermeiden.

3. Anpassung der Aktivität

Patienten wird oft geraten, belastende Aktivitäten zu vermeiden, insbesondere Kontaktsportarten oder Bewegungen mit hohem Risiko für erneute Luxationen. Dieser Ansatz erfordert jedoch erhebliche Einschränkungen des Lebensstils, die nicht immer praktikabel sind.

Grenzen der konservativen Therapie

Trotz ihrer Vorteile in bestimmten Situationen stößt die konservative Therapie bei vielen Patienten an ihre Grenzen:

Hohe Rezidivrate

Studien zeigen, dass die Rezidivrate nach konservativer Behandlung der Schulterinstabilität zwischen 50 % und 67 % liegt​​​. Besonders junge Patienten, die körperlich aktiv sind, oder solche, die Kontaktsportarten betreiben, sind einem hohen Risiko ausgesetzt. Selbst bei sorgfältiger Umsetzung aller konservativen Maßnahmen kann eine langfristige Stabilität oft nicht gewährleistet werden.

Begrenzte Wirksamkeit bei knöchernen Defekten

Nach einer Schulterluxation sind knöcherne Schäden an der Gelenkpfanne (Glenoid) oder dem Humeruskopf (Hill-Sachs-Läsionen) häufig. Diese Defekte spielen eine zentrale Rolle bei der Stabilität der Schulter. Wenn der Verlust der Gelenkfläche des Glenoids 13,5 % oder mehr beträgt, ist das Risiko eines Rezidivs selbst bei optimalem Muskelaufbau und Physiotherapie deutlich erhöht​​​. Konservative Maßnahmen können solche strukturellen Schäden nicht beheben.

Unzureichende Weichteilheilung

Eine Schulterluxation führt oft zu Schäden an den stabilisierenden Weichteilen, insbesondere dem Labrum und den Bändern. Selbst bei intensiver konservativer Therapie bleibt die Heilung dieser Strukturen oft unvollständig. Die biomechanische Stabilität wird dadurch nicht vollständig wiederhergestellt.

Alter und Aktivitätsniveau als Risikofaktoren

Jüngere Patienten haben ein deutlich höheres Risiko für erneute Luxationen. Dies liegt daran, dass sie tendenziell aktiver sind und ihre Schulter im Laufe des Lebens häufiger belastet wird. Auch Hochleistungssportler und Personen mit einer allgemeinen Hyperlaxität der Gelenke sind stärker gefährdet​​.

Warum ist das Reluxationsrisiko bei konservativer Therapie so hoch?

Die konservative Therapie kann viele der zugrunde liegenden Probleme einer Schulterinstabilität nicht ausreichend adressieren, was zu einer hohen Rate von Rezidivluxationen führt. Hier sind die Hauptgründe:

1. Unzureichende Wiederherstellung der Gelenkstabilität

Nach einer Luxation bleibt häufig eine Schwäche oder Fehlfunktion des Labrum-Band-Komplexes zurück. Selbst wenn die Muskulatur gestärkt wird, können diese strukturellen Schäden eine erneute Luxation nicht immer verhindern. Biomechanisch betrachtet, reicht der Beitrag der dynamischen Stabilisatoren (Muskeln) allein oft nicht aus, um die Schulter stabil zu halten.

2. Vorhandensein von knöchernen Defekten

Knöcherne Defekte, wie sie oft nach wiederholten Luxationen auftreten, verringern die Stabilität der Schulter erheblich. Glenoiddefekte von mehr als 15 % oder eine off-track Hill-Sachs-Läsion erhöhen das Risiko einer erneuten Instabilität erheblich​​​.

3. Dynamische Belastungen

In alltäglichen und sportlichen Aktivitäten wird die Schulter fortlaufend hohen Belastungen ausgesetzt. Selbst kleine biomechanische Instabilitäten können durch wiederholte Belastung zu weiteren Luxationen führen.

Wann ist eine Operation notwendig?

Wenn die konservative Therapie scheitert oder bestimmte Risikofaktoren vorliegen, sollte eine operative Stabilisierung in Betracht gezogen werden. Indikationen für eine Operation umfassen:

• Mehrfache Luxationen: Trotz konservativer Therapie bleibt die Schulter instabil.
• Signifikante knöcherne Defekte: Glenoidverlust von ≥ 15 % oder eine engaging Hill-Sachs-Läsion.
• Hohes Aktivitätsniveau: Patienten, die regelmäßig Kontaktsport betreiben oder körperlich anspruchsvolle Berufe ausüben.
• Junges Alter: Jüngere Patienten profitieren in der Regel von einer frühen operativen Intervention, um langfristige Schäden zu vermeiden.

Zu den häufig angewendeten Operationsverfahren gehören die arthroskopische Bankart-Reparatur und knöcherne Rekonstruktionen wie die Latarjet-Operation.

Fazit

Die konservative Therapie der Schulterinstabilität bietet in bestimmten Fällen, insbesondere bei erstmaliger Luxation und Fehlen signifikanter Risikofaktoren, eine sinnvolle Behandlungsoption. Ihre Grenzen werden jedoch bei Patienten mit knöchernen Defekten, wiederholten Luxationen oder hohem Aktivitätsniveau schnell sichtbar. Das hohe Risiko von Rezidivluxationen zeigt die Notwendigkeit einer genauen Patientenbewertung und einer individualisierten Behandlungsstrategie. Während die konservative Therapie eine wichtige Rolle spielt, bleibt die operative Stabilisierung für viele Patienten die erfolgversprechendste Option, um eine langfristige Schulterstabilität zu gewährleisten.